2月26日央視網(wǎng)報道：上海檢察機關(guān)近期披露兩起醫(yī)保詐騙大案，涉案金額合計超千萬元。
其中一個騙保大案持續(xù)了四年多。據(jù)上海市浦東新區(qū)人民檢察院指控，2020年1月至2024年3月，被告人王某等人以非法占有為目的，通過收購他人用醫(yī)保卡虛開的藥品等方式，騙取國家醫(yī)保統(tǒng)籌基金超860萬元。
另一起詐騙案件持續(xù)時間短，詐騙團伙通過發(fā)展多名收藥人，一年多時間里就騙取了270多萬元的醫(yī)保基金。
這兩起案件的核心都是“回流藥”黑產(chǎn)鏈：收藥人瞄準老年人群體，將其發(fā)展為用自己醫(yī)保卡虛假開藥的“藥農(nóng)”，從“藥農(nóng)”手中買下藥品，再層層加價轉(zhuǎn)售給其他藥商，“開藥、收藥、賣藥”的完整犯罪鏈條就此形成。
健識局注意到，藥販子倒賣的藥品個個是銷售規(guī)模很大的品種。據(jù)央視網(wǎng)報道，藥販子手中的名單中包括了血脂康膠囊、瑞舒伐他汀鈣片、司美格魯肽注射液、穩(wěn)心顆粒、腦心通膠囊、利伐沙班片，部分還特別標注了原研品牌。毫無疑問，這些非法倒賣的藥品最終給醫(yī)保基金造成了嚴重損失。
圖源：央視網(wǎng)
層層分工，職業(yè)收藥黑產(chǎn)鏈
上海檢察機關(guān)披露，收藥人一般會在一些固定的菜場、醫(yī)院周邊活動，主動與老年人搭訕，誘導(dǎo)唆使其用醫(yī)保卡多開虛開特定的藥品。這些老年人就成為犯罪鏈條中的“藥農(nóng)”。
上海市浦東新區(qū)人民檢察院檢察官胡錦萍指出：“有些老人明明知道是虛開藥品，但為了多得個兩百塊錢，就把醫(yī)保卡主動給了出去。犯罪鏈條中最底層的就是提供醫(yī)保卡的人。”
這類案件中的“藥農(nóng)”一般是退休職工，他們退休后享受職工醫(yī)保待遇，只要支付10%到15%就能買到藥品，然后加價20%賣給一級收藥商。部分“藥農(nóng)”還會發(fā)展下線，搜集親屬朋友等人的醫(yī)保卡，交給收藥人到醫(yī)院虛開特定的藥品，俗稱“卡頭”。據(jù)公訴機關(guān)指控，2022年至2024年3月，一個“卡頭”陳某受收藥商王某雇傭，參與收購他人虛開的藥品，并打包快遞發(fā)往下家，從中騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金40余萬元。
在這整個環(huán)節(jié)里，各利益方層層獲利，藥品也被層層加價。“藥農(nóng)”開藥賣給一級藥商或“卡農(nóng)”，拿到報酬。藥品在各個收藥人手中倒賣，最終進入市場。據(jù)上海檢察機關(guān)測算，這些倒賣的藥品最后一般以市場價的70%左右售出。
圖源：央視網(wǎng)
上海案件的偵破還多虧了醫(yī)保大數(shù)據(jù)。檢察機關(guān)披露，有一名“藥農(nóng)”日常服用的主要是乳腺癌、肝囊腫、心臟病等藥，有一次卻在醫(yī)院開出了治療帕金森病的多巴絲肼片，以及治療哮喘的復(fù)方甲氧那明膠囊等藥物，明顯與日常用藥不符。
檢察官介紹，為了牟利，“藥農(nóng)”往往會輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，專門挑選自費比例最低的醫(yī)院開藥。循著多方線索，一條的黑色產(chǎn)業(yè)鏈就此被發(fā)掘。
四年多的時間里，王某等人騙取了醫(yī)保統(tǒng)籌基金860多萬元。另一起案件中，詐騙團伙的斂財更為迅速。2022年起至2023年9月期間，馬某等人通過指使他人虛開藥品、倒賣藥品，詐騙及掩飾、隱瞞犯罪所得數(shù)額合計超270萬元。最終王某因詐騙罪被判處有期徒刑13年；馬某被判處有期徒刑7年。
打擊回流藥，鞏固保持高壓態(tài)勢
監(jiān)管紅線不可逾越。近一兩年，國家執(zhí)法機關(guān)、醫(yī)保局等部門都明顯加大了對騙保案件的查處力度。一個明顯的變化是：除了組織者，虛開醫(yī)保藥品、倒賣獲利的個人也會被判刑。
據(jù)報道，上海的兩起案件中，檢察機關(guān)已經(jīng)以詐騙罪，對案件中的“藥農(nóng)”與“卡頭”等共31人提起了公訴，相關(guān)人員面臨有期徒刑三年至拘役六個月不等的刑罰。案件中相關(guān)人員的部分違法所得已退還給了醫(yī)保局。
利用老年人群體貪便宜心理倒賣藥品，這樣的黑色產(chǎn)業(yè)鏈在醫(yī)藥領(lǐng)域中持續(xù)了很久。回流藥猖獗對醫(yī)保基金造成了嚴重損失，也擾亂了藥品市場價格的正常秩序。自2024年來，國家醫(yī)保局著力推動了藥品追溯碼的監(jiān)管應(yīng)用，已經(jīng)實現(xiàn)了上千億條藥品追溯碼的采集。
這兩起案件曝光的是醫(yī)藥行業(yè)的痼疾，更意味著醫(yī)保基金強監(jiān)管的態(tài)勢。2026年醫(yī)保基金監(jiān)管工作中，國家醫(yī)保局特意強調(diào)將鞏固打擊倒賣醫(yī)保回流藥高壓態(tài)勢，更全面、深入地遏制回流藥這一沉疴頑疾。
根據(jù)文件，醫(yī)保局不僅要求今年所有醫(yī)藥機構(gòu)都要實現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳，從藥品流通過程中就進行實時的監(jiān)管約束；同時，還明確打擊力度和打擊范圍：對涉嫌倒賣回流藥的職業(yè)開藥人、醫(yī)藥機構(gòu)等進行全鏈條、穿透式打擊，并且將打擊回流藥的工作向自費和非定點醫(yī)藥機構(gòu)延伸，形成監(jiān)管閉環(huán)。
一張圍繞回流藥的監(jiān)管大網(wǎng)，已然撒下。
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